Pilny zabieg w Niemczech? NFZ musi zwrócić pieniądze – wynika z nowego wyroku TSUE

Społeczeństwo Zagranica Zdrowie dołącz do dyskusji (15) 23.09.2020
Pilny zabieg w Niemczech? NFZ musi zwrócić pieniądze – wynika z nowego wyroku TSUE

Marzena Sosnowska

Osobie ubezpieczonej w danym państwie członkowskim należy się zwrot kosztów związanych z zabiegiem, któremu trzeba było się pilnie poddać w innym państwie członkowskim. Uznał tak Trybunał Sprawiedliwości UE.

Sprawa dotyczyła Węgier, ale ma znaczenie dla całej wspólnoty. Oznacza bowiem, że krajowy fundusz (w Polsce to będzie Narodowy Fundusz Zdrowia) nie ma prawa odmawiać zwrotu poniesionych kosztów, o ile tylko zabieg przeprowadzony w innym państwie członkowskim był pilny.

W 1987 r. pewien węgierski obywatel doznał odwarstwienia siatkówki w lewym oku i utracił w nim wzrok. W 2015 r. zdiagnozowano u niego jaskrę prawego oka. Opieka, którą go objęto w kilku węgierskich placówkach medycznych, nie przyniosła efektów, jako że pole widzenia zainteresowanego nie przestawało się zawężać, a ciśnienie wewnątrzgałkowe nadal wykazywało podwyższone wartości. 29 września 2016 r. mężczyzna skontaktował się z niemieckim lekarzem, przyjmującym na terenie Niemiec, który wyznaczył mu wizytę na 17 października 2016 r. w celu przeprowadzenia badania. W jego trakcie lekarz uznał, że konieczny jest pilny zabieg. Jego brak mógłby spowodować utratę wzroku pacjenta. Zabieg przeprowadzono z powodzeniem 18 października 2016 r.

Węgierski obywatel wystąpił o zwrot kosztów związanych z opieką lekarską do węgierskiego funduszu medycznego. Spotkał się jednak z odmową. Powód? Było to leczenie planowane, a aby uzyskać zwrot za takowe potrzebna jest zgoda krajowego organu. Tej zaś mężczyzna nie posiadał. Pozwał on krajowy fundusz, zaś węgierski sąd uznał, że najlepiej będzie poprosić o pomoc w rozstrzygnięciu sprawy Trybunał Sprawiedliwości UE.

Zwrot kosztów za pilny zabieg za granicą

W wydanym dziś wyroku (sygn. akt C-777/18) Trybunał stwierdził, że zasada swobodnego świadczenia usług i dyrektywa w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej stoją na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu wykluczającemu, w braku uprzedniej zgody, zwrot kosztów związanych z zabiegiem, któremu ubezpieczony zamieszkały w danym państwie członkowskim poddał się w trybie pilnym w innym państwie członkowskim. Jednocześnie to, czy dany zabieg miał pilny charakter (czyli taki, który wymagał szybkiej reakcji lekarskiej, a jej brak mógłby spowodować uszczerbek na zdrowiu pacjenta), każdorazowo ocenić powinien sąd krajowy. Jeśli tak – fundusz powinien pokryć koszt zabiegu. A jeśli nie – państwo nie ma obowiązku zwrócić pieniędzy pacjentowi.

Jednocześnie TSUE zwrócił uwagę, że przy ocenie przez sąd krajowy trzeba brać pod uwagę również czas oczekiwania na decyzję instytucji właściwej dotyczącej wniosku o udzielenie zgody na refundację kosztów. Jeśli więc czas oczekiwania jest znaczny, przemawiać to może na korzyść pacjenta.